Formulir Pendaftaran

Apakah anda penerima beasiswa Pertamina Gas Negara (PGN) *(Required)

Informasi Peserta

Nama Lengkap(Required)

Tempat Lahir(Required)

Tanggal Lahir(Required)

Jenis Kelamin(Required)

Nomor Whatsapp Aktif(Required)

Email(Required)

Nomor Telepon Alternatif

Alamat

Provinsi(Required)

Kota/Kabupaten(Required)

Alamat Lengkap(Required)

Asal Kampus

Kota Kampus(Required)

Nama Universitas(Required)

Fakultas(Required)

Prodi(Required)

Akun Media Sosial

Instagram(Required)

Apakah kamu saat ini sedang membutuhkan biaya pendidikan?(Required)

Untuk keperluan apa biaya tersebut?(Required)

Biaya Sekolah untuk 1 Tahun Ajaran

Biaya Bimbel/Les

Biaya Kuliah 1 Tahun

Keperluan Sekolah/Kuliah Lainnya

Tulis total nominal biaya yang kamu butuhkan(Required)

Mohon jelaskan lebih detail alasan kamu membutuhkan biaya tersebut(Required)

Darimana Anda mengetahui tentang PGN Muda Maju(Required)

Syarat dan Kondisi(Required)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan saya menyetujui untuk membagikan data ini dan memenuhi semua aturan yang ditentukan oleh Pertamina Gas Negara (PGN) & Young On Top