FORMULIR PENDAFTARAN
MUDA SUKSES ROADSHOW – MEDAN
Nama Lengkap
(Required)
Email Aktif
(Required)
Nomor WhatsApp Aktif
(Required)
Domisili
(Required)
Asahan
Batubara
Binjai
Dairi
Deli Serdang
Gunungsitoli
Humbang Hasundutan
Karo
Labuhanbatu
Labuhanbatu Selatan
Labuhanbatu Utara
Langkat
Mandailing Natal
Medan
Nias
Nias Barat
Nias Selatan
Nias Utara
Padang Lawas
Padang Lawas Utara
Padangsidimpuan
Pakpak Bharat
Pematangsiantar
Samosir
Serdang Bedagai
Sibolga
Simalungun
Tanjungbalai
Tapanuli Selatan
Tapanuli Tengah
Tapanuli Utara
Tebing Tinggi
Toba
Tanggal Lahir
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Jenis Kelamin
(Required)
Laki-Laki
Perempuan
Status Pekerjaan
(Required)
Mahasiswa
Pekerja
Pelajar
Pengusaha
Nama Instansi / Perusahaan / Universitas / Sekolah
(Required)
Kategori Peserta
(Required)
Pemilik usaha
Tertarik/ingin mulai usaha
Belum ingin mulai usaha
Ingin Mengikuti Pelatihan UKM yang Diselenggarakan Kemenko Pemberdayaan Masyarakat?
(Required)
Ya
Tidak
Sumber Informasi Mengenai MSR Medan
(Required)
Media sosial YOT
Teman
Keluarga
IMASI USU
UKM Pers Kampus Kreatif Unimed
Duta Pelajar Nusantara Sumut
Event Medan
BEM USU
Ruang Literasi Sumut
BEM FISIPOL NOMMENSEN
Dr. Hotmaida Simanjuntak SPd, SH, MH
HEDIPRO
FKM USU
KOMUNITA MEDAN
Badan Otonom Pers Mahasiswa Wacana
IMBHP FH NOMMENSEN
Indonesia Youth Diplomacy Sumut
Sahat Taruli Siahaan, S.Pd., M.A
INBI
Januari Sihotang, S.H., LL.M.
USU MUN CLUB
Lainnya
Jelaskan jawaban "Lainnya"
(Required)
